На бланке организации-заказчика	
Руководителю ДВЦЭМ, 
директору ИБМ ДВО РАН 
А.В. Адрианову

Уважаемый Андрей Владимирович!
Прошу Вас содействовать организации НИР: _______________________________________________________________________
(тема исследования)
на оборудовании Центра коллективного пользования научным оборудованием «Дальневосточный центр электронной микроскопии» (ДВЦЭМ). 
Наименование прибора ЦКП	Планируемый тип работ	Необходимое количество рабочих часов (сеансов)	

Сроки проведения необходимых работ*: _______________________________________
*Заявка подаётся не позже чем за три недели до первого числа месяца предполагаемых работ.
Работы планируется выполнять в режиме (выбрать нужное):
•	коллективного доступа, 
•	с помощью сотрудников ЦКП.
Заказчик работ ____________________________________________________________.
(Фамилия И.О., должности непосредственных заказчиков работ)

Командированные в ИБМ ДВО РАН сотрудники ознакомлены с Положением о ДВЦЭМ и обязуются соблюдать Правила выполнения работ на оборудовании ЦКП, инструкции по технике безопасности и противопожарной безопасности.

Подпись руководителя организации-заказчика

Заявка № ________  от «___»________ 20___
(заполняется в ЦКП)